SEGURO DE AUTO

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Completa los datos para que podamos trabajar tu cotización. Ten a mano las licencias, los datos de tus vehículos y tu póliza actual, si tienes seguro.

Todas las preguntas están visibles · No necesitas llenar campos para revisar

Los campos con * son obligatorios. Si un dato no está disponible, indícalo; puede ser necesario confirmarlo para finalizar la cotización.

Datos del solicitante

Tu información de contacto y dirección residencial.

Nombre legal completo *Teléfono *Correo electrónicoFecha en que necesitas comenzar el seguro *Contacto preferido *Dirección residencial: calle y número *Apartamento / unidadCiudad *Estado *Código postal *¿Cuánto tiempo llevas en esta dirección? *ViviendaDirección anterior (si llevas menos de 3 años en la actual)Dirección postal, si es diferente

Seguro actual o anterior

Si no conoces un dato, escribe No sé o Pendiente. Si nunca has tenido seguro, indica No aplica.

¿Tienes seguro de auto actualmente? *Compañía de seguros actual o más recienteNúmero de póliza actual o más recienteFecha de vencimiento de la póliza¿Desde cuándo tienes seguro sin interrupciones?Prima actual y duración (ej. $900 / 6 meses)Límites actuales de responsabilidad civilEj. lesiones corporales 100,000/300,000 y daños a propiedad 50,000. Escribe No sé si no los conoces.Deducibles actuales de colisión y otros dañosSi no tienes seguro, ¿cuándo terminó tu última póliza?¿Has tenido interrupciones, cancelaciones o no renovaciones? *Explica fechas y motivo de interrupciones o cancelaciones

Todos los conductores

Incluye al solicitante si conduce, a los conductores del hogar y a quienes manejen los vehículos regularmente. Agrega una ficha por persona.

Otros miembros del hogar, personas con permiso o exclusiones solicitadasIndica nombre, edad y si conduce. Cualquier exclusión está sujeta a aceptación de la aseguradora.

Todos los vehículos

Agrega una ficha por auto. Indica dónde se estaciona cada vehículo durante la noche.

Historial de conducción

Incluye a todos los conductores. El período de revisión puede variar según la aseguradora.

¿Algún conductor tuvo accidentes, reclamaciones o multas en los últimos 5 años? *¿Algún conductor tuvo suspensiones o revocaciones de licencia? *Detalles de cada incidenteNombre del conductor, fecha, tipo de incidente, descripción, responsabilidad y monto pagado si se conocen. Escribe Ninguno si no aplica.Detalles de suspensiones o revocaciones

Coberturas y preferencias

Puedes escribir Necesito orientación. Las opciones dependen del estado, vehículo y aseguradora.

Objetivo de la cotización *Responsabilidad por lesiones corporales: límite deseadoPor persona / por accidente, o Necesito orientación.Responsabilidad por daños a propiedad: límite deseadoConductores sin seguro / con seguro insuficiente: límite deseadoPIP / pagos médicos: cobertura deseadaOtras coberturas (gap, equipo especial, rideshare, etc.)Otros seguros que deseas cotizarInformación adicional o preguntas

Cómo se envía tu información: este formulario utiliza FormSubmit, un servicio externo, para enviar las respuestas por correo a tania@asmjacksonville.com. Incluye los datos de licencia y nacimiento que proporcionas; no es un portal de documentos. No adjuntes ni escribas números de Seguro Social, datos bancarios o tarjetas de pago.

Autorizo el envío de la información proporcionada a ASM Insurance mediante FormSubmit para atender esta solicitud y confirmo que tengo autorización para proporcionar los datos de las demás personas incluidas. *Solicito que ASM Insurance me contacte para trabajar esta cotización. Entiendo que enviar el formulario no activa ni garantiza cobertura. *

Las cotizaciones dependen de la información completa, elegibilidad y revisión de la aseguradora. Podrían requerirse documentos, aclaraciones y la aplicación del carrier antes de emitir una póliza.

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